Javier Barbado / Félix Espoz / Enrique Pita. Imagen: Diego S. Villasante. Madrid
El problema del estigma que ha arrastrado la sanidad privada en España no se debe tanto a diferencias de ideología política como de gestión inadecuada de los recursos disponibles, según se deduce de las opiniones expresadas en este foro por tres altos directivos del sector y un cargo político de primera línea de la Comunidad de Madrid. En realidad, el sector privado necesita que la comparación con el servicio público no deje en evidencia algunas diferencias básicas, como el hecho de que, en el primero, no se tolere la existencia de un solo centro ineficiente o poco rentable, cosa que el segundo resiste aunque su sostenimiento a largo plazo sea puesto en tela de juicio.

Javier Barbado, periodista de Redacción Médica: ¿Están a favor de los presupuestos finalistas de las comunidades autónomas? Y, por otra parte, ¿por qué son más eficientes –si es que lo son– los modelos público-privados?

Luis Mayero, vicepresidente del IDIS y delegado provincial de Asisa: Es evidente que la financiación que tiene el modelo de mutualidades es insuficiente y para los conciertos que se han firmado este año lo sigue siendo. Las aseguradoras están haciendo un esfuerzo importante por dar calidad, pero la Medicina no crece al ritmo del IPC. La provisión ayuda a que el modelo siga funcionando abrochándose el cinturón y con eficiencia. Desde el IDIS hemos demostrado que el modelo de mutualidades para el sector sanitario privado es muy importante. Muchos dicen: si perdéis, ¿por qué seguís? Tenemos una gran responsabilidad en nuestras empresas y estamos aguantando el tirón. Hemos pasado unos periodos de tiempo críticos con una gran angustia, porque hace dos años no sabíamos cuál era el futuro del modelo Muface. La falta de financiación incluso podía ser un objetivo claro de aniquilarlo.

De lo que se trata es de externalización y no de privatización. No tiene mucho sentido tener grandes monstruos públicos y que la previsión siempre sea pública. Nosotros queremos seguir apostando por este modelo, creo que lo necesitamos. Y seguir ofreciendo hasta donde podamos. Es verdad que la falta de financiación nos puede llevar a un ahogamiento que sería malo para los ciudadanos; a los que no se les daría la oportunidad de elegir lo que les gusta y no sabrían cómo seguir manteniendo el sistema sanitario. Además, habría mucho que decir sobre hasta dónde puede llegar el catálogo de prestaciones real que debe tener el sistema público, que ha de ser homogéneo y que hasta ahora no lo es.

Creo que la financiación debe ser lo más finalista que se pueda. Y en cuanto a los conciertos y concesiones, en la Comunidad de Madrid están funcionando, si bien tenemos nuestras dudas en otras comunidades. La cápita puede ser baja, pero para las empresas es un problema enorme saber si se van a poder cobrar con regularidad. Nos hace estar en una situación un tanto inestable, y éste es un sector de una gran innovación y apuesta tecnológica, además de ser un servicio que debe mantenerse en el tiempo con calidad.

Hay que explicar al país lo que hay, lo que puede dar y la sociedad debe colaborar en hacer más eficiente la sanidad.

Javier Barbado: ¿Cree que la crisis económica va a favorecer los modelos de participación público-privada?

Luis Mayero: No queremos ser ni unos oportunistas ni unos carroñeros. No queremos aumentar la actividad de las pólizas porque la sanidad pública vaya mal. Ahora tenemos crisis, pero antes la colaboración público-privada también era necesaria, porque permite darle continuidad al sistema sanitario.

Manuel Vilches, director de Hospital Nisa Pardo de Aravaca: El presupuesto finalista me parece el más adecuado. Y, en línea de la anterior pregunta me temo que las autoridades tendrán que hacer lo que puedan. Si estoy obligado a dar el servicio voy a buscar quién me lo dé de la mejor manera y a menor coste. La Sanidad se ha utilizado como el hombre del saco por algunos políticos y como el regalo de Reyes por otros. ¿Está bien que se tenga que poner un centro de salud cada cincuenta metros para ganar votantes o construir un hospital? A lo mejor no es necesario. Hay que definir una cartea básica a la que todo el mundo tendrá derecho y luego,a lo mejor habrá que dejar de dar otros servicios no imprescindibles. Y hemos de valorar que estamos en un momento en que no hay dinero y en el que las necesidades siguen existiendo.

Tendremos definir qué es lo que podemos mantener, cómo, dónde y quién nos lo da. Es tan sencillo como poner delante de todo el mundo: esto es lo que necesitamos, esto es lo que nos puede costar, quién está dispuesto a darlo, y entrar en el juego de la eficiencia todos. O entramos en esto o estamos perdidos. Por qué beneficiarán estos sistemas: porque desgraciadamente la Ley de contratos del estado y los mecanismos de financiación públicos son tremendamente lentos y rígidos y disponen de muy pocos mecanismos de flexibilidad que permitan dar estos servicios cuando se necesiten. No habrá dinero y no será rentable. Habrá que plantear que las inversiones no rentables serán las mínimas y cuando cubran necesidades básicas, sino no se deberían montar. Hay que olvidarse de discursos y trabajar.

Darío Ruiz Rodríguez, director comercial de Alliance Medical: El tema del presupuesto, creo que puede ser mixto, una parte finalista y otra que sea potestativa de la comunidad autónoma. No estoy seguro de que sea lo más importante si partimos de premisas anteriores en las que se plantean algunas cosas. Que el presupuesto sea finalista si la comunidad autónoma tiene capacidad con ese dinero para hacer cualquier cosa, pero si se ha definido previamente una cartera mínima única, con una única agencia de evaluación sanitaria y se decide qué se implementa con base a las premisas de equidad y universalidad, si se define cómo lograr esta equidad con la eficiencia y eficacia… Todos conocemos ejemplos de sitios en los que los profesionales no llegan a tener un tamaño crítico suficiente o en los que los equipos llegan a ser obsoletos antes de amortizarse. Esto debería dejarse de hacer.

En nuestro país, a pesar de que el 70 por ciento de la provisión es pública, es uno de los países más eficientes, probablemente por razones un poco perversas, pero gastamos muy poco dinero para dar un servicio muy bueno. El detractor de lo privado siempre dice que en Estados Unidos se gasta el doble en porcentaje sobre el PIB y los indicadores son peores, como mortandad infantil o esperanza de vida al nacer. ¿Qué veo? Que el sistema público no se puede desmontar. Creo que poco a poco debemos integrar un sistema con otro, hasta que el público no nos vea como un cuerpo extraño y consigamos la eficiencia que vamos buscando. Conseguir que la compra de equipamiento sea eficiente, y luego está la parte del capítulo 1, el gasto del personal, un 70 por ciento del gasto, que debe ser eficiente también.

Antonio Burgueño, director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad de Madrid; Dario Ruiz Rodríguez, director comercial de Alliance Medical; Javier Barbado; Manuel Vilches, director de Hospital Nisa Pardo de Aravaca, y Luis Mayero, vicepresidente del IDIS y delegado provincial de Asisa.

En Madrid se ha puesto en marcha el área única sanitaria que permitiría hacer cosas desde el punto de vista de la eficiencia. Hay ciudades en las que dos hospitales pugnan por ver quién compra más equipos, cuando lo razonable es que si no lo utilizan al cien por ciento los compartan. Y por qué no compartirlos con los hospitales privados, por qué no un cardiólogo vaya a un hospital privado y utilice sus quirófanos, o que un hospital público oferte a la sanidad privada sus equipos cuando no los esté utilizando.

Javier Barbado: ¿Por qué cree que se suprimieron las entidades colaboradoras hace unos años? Y, por otro lado, nos gustaría que nos hablara del modelo implantado en Madrid del laboratorio central de radiodiagnóstico. ¿Es exportable a otras autonomías?

Antonio Burgueño, director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad de Madrid: Las entidades colaboradoras se quedaron obsoletas financieramente. Había que buscar el modelo de trasvase ahora, cuando ya se hace la financiación a través de las arcas del Estado y por impuestos, cómo se llevaba dinero de esa bolsa a las empresas para que colaboraran y financiaran la sanidad de sus empleados. Se hizo difícil y no hubo voluntad política de los dos partidos para llevar ese dinero a las empresas. Daba una corresponsabilidad a las empresas y podría haber llegado a muchas más con un modelo cooperativo en el que las empresas hubieran mancomunado ese riesgo. Hubiera sido una vía para crear formas de aglutinarse y crear prestación. Europa está llena de modelos de prestación social con y sin ánimo de lucro, pero España ha sido especialista en cerrar todos estos modelos, somos especialistas en destruir todo lo que funciona y venir con una idea de estado protector y fabricante. Esto no lo defiende en Europa nadie.

Madrid sostuvo lo que pudo estas entidades, pero no hubo mecanismo político para sostenerlo. Fue un empobrecimiento a la sociedad madrileña absoluto.

En España desincentivamos y hacemos las cosas al revés. De vez en cuando, y lo hemos vivido en la historia de Muface muchas veces, 'como lo vamos a cerrar, venid a negociar y no seáis muy imprudentes y nos pidáis un diez por ciento de incremento'. Es un chantaje. Hace parecer como si el sistema privado sanitario no tuviera legitimidad y debe usar la puerta de atrás.

Respecto a la otra pregunta, tenemos experiencias importantes, en las que el Estado se ha buscado socios para hacer un hospital y otros para gestionar la logística. No puede haber dudas de que el sector hotelero de los hospitales se someta a las reglas del juego de la hostelería, como ajustarse a los horarios de fabricación y distribución de comidas.

En el modelo PFI de los ocho nuevos hospitales me parece una descarga importante de responsabilidades del Estado y éste se ha convertido en empresario y gestor de médicos, enfermería y auxiliares de enfermería. Es avanzar. Los hospitales se han hecho más livianos. Las otras cosas están sometidas a los concesionarios de las industrias logísticas. Unos concesionarios poco vocacionados, porque si no todos ellos tendrían una cocina, y no una dentro de cada hospital, o lo mismo con la esterilización. Estas cosas se pueden hacer centralizadas, optimizando compras y fabricación.

Los laboratorios deberían tener la misma evolución. Hay que decir a los especialistas de análisis que hay que seguir a los clínicos (apoyándoles en la prescripción y en el entendimiento de la prueba) y no a la máquina para que puedan seguir en los hospitales y no correr peligro. Buscando concentración y conjunción de avances tecnológicos y automatización se ha sacado a concurso el laboratorio central de análisis clínicos. Al concurso han acudido varias empresas, se ha adjudicado y estamos contentísimos.

Probablemente Madrid tenga un modelo de seleccionar a los licitadores que tiene como criterio importante el precio. Se debe entender esto por parte de los licitadores. Hay un nivel técnico y, si se supera, el precio juega un rol importante. A todo se aprende y es probable que el laboratorio central, que en algún momento está quejoso del precio, en la segunda licitación se sepa cuáles son sus costes reales.

Nosotros hemos hecho otra concentración, pero en nuestras propias manos, la Radiología. Hemos concentrado la parte que se puede, que es mucha, no la producción de la prueba, que está en el hospital, sino que la imagen va a un sitio en el que se puede hacer el diagnóstico de la misma con mayor riqueza. Es la Unidad Central de Radiodiagnóstico, que es pública.

Javier Barbado: ¿Cuál es su opinión sobre este tipo de experiencias de concentración de servicios?

Luis Mayero: Venimos con unos cuantos años de retraso por cuestiones ideológicas o de intereses. No debemos plantearnos las centrales como públicas o como privadas. Tenemos 13 hospitales y una central de compras. Son obviedades. Estamos hablando de búsqueda de eficiencia. No se trata de inaugurar pantanos, sino de pensar en una red sanitaria en la que la privada debe participar en las decisiones y buscar en la red la máxima eficiencia, y con un coste menor dar calidad. Este país tiene una sanidad de muy alto nivel.

Hay especialidades en que se pueden generar eficiencias enormes, como se ha comentado. Ante esto no se pueden cerrar los ojos. Hay que ir a una sanidad tecnificada, sin ideologías. Hace poco hemos inaugurado, y estamos muy orgullosos, el Hospital de Torrejón. Se ha hecho en dos años. No hace falta que digamos nombres de cuánto puede tardar uno público. El hecho es que hace tres años los vecinos de Torrejón tenían que ir a Alcalá de Henares o a Madrid y ahora tienen un hospital cerca de su casa. Esto se ha conseguido en un momento de crisis en que el Estado no podía acometer estas inversiones y se han realizado gracias a la colaboración con la empresa privada. Lo demás son historias. La realidad es que el ciudadano ahora está mucho mejor atendido.

Javier Barbado: Desde su punto de vista, a los profesionales les interesa la integración de la sanidad privada en el sistema público.

Luis Mayero: El IDIS debe trasladar al médico que la sanidad privada está para que desarrolle su carrera profesional. Algo impensable hace unos años, cuando solo era un complemento parcial. La sanidad privada ha dado un paso adelante y está capacitada para integrar a profesionales para que desarrollen su capacidad 'full time'. Estos profesionales tienen una capacidad técnica muy alta y deben estar integrados en el sistema. Con baremos objetivables, la Administración debe decidir los criterios de calidad de los hospitales y a partir de ahí la labor desarrollada en un hospital privado debe ser igual a la de uno público. Por lo tanto, para los profesionales es abrirles la posibilidad de elegir dónde desarrollar su profesión.

Javier Barbado: ¿Cuál es su opinión sobre los profesionales?

Manuel Vilches: Los profesionales son el penúltimo eslabón del sistema, el último es el paciente. Los profesionales en este país han estado bastante maltratados. Es una carrera larga, complicada de acceder y de terminar, mal pagada durante bastantes años, y en la que no se accede al mercado laboral hasta que tienes 30 años. Además, las retribuciones no son buenas comparadas con el entorno europeo.

Se pensaba que para hacer cierto tipo de cosas se necesitaba estar en la sanidad pública, pero ahora hay hospitales privados con formación MIR en una proporción nada desdeñable, proyectos de investigación llevados de principio a fin en entidades privadas y con excelentes profesionales de prestigio que han enfocado toda su carrera en la sanidad privada. Todo esto, partiendo del hecho que me molesta cada vez que digo sanidad privada, son diferentes tipos de hospitales, nada más. Cambia la titularidad, pero las cosas se hacen de manera muy similar.

Los profesionales están viendo que hay posibilidades de hacer lo que ellos quieren en la sanidad privada. Se están viniendo porque hay mayor flexibilidad, no se tienen las limitaciones del estatuto marco ni las restricciones de un sueldo fijo marcado por el Estado que no permite ningún otro elemento de incentivación más que el incremento de actividad, y eso no promueve el esfuerzo individual. Es el problema básico que hay que mejorar.

Ruiz, Burgueño, Barbado, Vilches y Mayero posan tras concluir el debate.

Javier Barbado: Darío, ¿quiere añadir algo sobre los profesionales?

Darío Ruiz: Creo que partimos de un fallo anterior a cualquiera. Y es que, aunque claramente la medicina es una profesión muy vocacional, o debería serlo, no está a la par con el resto de las profesiones, en las que cualquier persona estudia una carrera y no sabe si se va a dedicar a ello. Por ejemplo, en derecho un porcentaje pequeño son abogados una vez acabada la carrera. Puede que esté equivocado, pero creo que solo está colegiado un 10 por ciento de ingenieros. En la medicina esto parece no tener sentido, y lógicamente tiene poco sentido. Es una carrera realmente larga y parece que no puedes formarte para otra cosa.

En esa primera versión, lo que ocurre es que se hace una constricción muy fuerte en la entrada a la Universidad. Y esa constricción hace que, andado un tiempo, esas personas llegan a meterse dentro de un modelo en el cual no quieren salir nunca del sistema en el que se han formado. Es una especie de modelo muy endogámico. Hace unos años, cuando había un poco de paro, los residentes te preguntaban si sabías algún sitio donde poder trabajar y si era un hospital público. No les cabía en la cabeza otra cosa. Y esto es un modelo que hay que cambiar completamente, porque es absurdo, ¿cuál es la diferencia entre una cosa y la otra? Hay apriorismos que no están basados en nada y que son incluso un poco perversos.

Cuando el doctor Burgueño habla de las subastas creo que hay una parte de perversión en el sistema. Primero, no hay subasta respecto a si un servicio es ineficiente en un hospital público, no compite con otros, puede ser perfectamente ineficiente. Sin embargo, a los privados sí que nos exigen que seamos muy eficientes. Cuando hablamos de precio, se pueden cometer atrocidades, con costes por encima de lo que está cobrando y acaba teniendo un problema grave de gestión. Pero también hay otro problema, y es que nadie se plantea no pagar a ese 70 por ciento de gasto que no es el total de la sanidad si quitamos la carga del servicio central, nadie se plantea no pagar las nóminas, y en cambio sí estamos un problema de pagos terrible de los conciertos. Lo que ocurre es que el sistema está soportado por los proveedores, pero claro, nosotros tenemos también esa carga de un 70 por ciento en el mismo capítulo, con lo cual sufrimos mucho.

Una cosa sumada a la otra hace que nos vean como explotadores de alguna manera. No es cierto en absoluto, tenemos muchas veces muchas más posibilidades de futuro para los profesionales. Pero si queremos integrarnos perfectamente y competir de igual a igual algunas de estas cosas habrá que ir cambiándolas. No vamos a poder tener profesionales de prestigio si no les pagamos adecuadamente, pero para eso necesitamos cobrar y tener unos precios razonables, porque cuando nos comparan no lo hacen con lo que cuesta en el servicio público hacer lo mismo, sino que se decide un precio y el que más lo baje, mejor. A mí eso me parece injusto porque no vamos a lograr nunca la equiparación. Por otra parte, los sueldos en España de los profesionales de la medicina son comparativamente más bajos, lo que hace que el coste sea más barato.

Javier Barbado: En los modelos de colaboración público-privada hay algunos casos en los que se otorgan puntos a los profesionales válidos para su carrera profesional…

Antonio Burgueño: Nosotros estamos intentando cambiar eso. Con los modelos de colaboraciones que hay ahora en Madrid queremos que el trabajo de un año de un médico en un centro privado fuera similar al año de trabajo en un hospital público, incluso es posible que ese año de trabajo tenga una riqueza que no tiene en el sector público.

Creo que los médicos en el sistema público ganan poco si no hacen guardias. La hora del médico en España está bastante bien pagada, pero deberíamos incluir otros mecanismos como la productividad, que es otro cantar. Es un terreno en el que trato de avanzar y convencer de que no es tan distinto en el resto de Europa. Hay médicos en el sistema público que ganan entre 120.000 y 130.000 euros y la hora no les sale muy mal, al revés, les sale mejor que en Europa.

Creo que hemos perdido la capacidad de entender que, por ejemplo, la Atención Primaria es un producto de relación médico-paciente divisible. No creo que un país perdiera nada porque se lo pagara la sociedad directamente. Lo que importa es cómo me pago yo un riesgo grave cuando choco el coche, pero eso es el precio del aseguramiento del coche. Creo que por capacidad adquisitiva, la práctica totalidad de las familias españolas podrían financiarse un médico y un sistema de enfermería domiciliario, como todo el mundo busca, y además está bastante claro que se constituye en una pyme pequeña y ahí pasan cosas que no pasan en un centro de salud. En mi consulta privada no me importa abrir la puerta ni ayudar a un señor a tumbarse en la camilla, pero si estoy en otro modelo igual sí pido que venga alguien a tumbar al paciente en la camilla o que el traslado de una habitación a otra lo haga un celador, en fin, cosas que cuando uno se convierte en empresario mira. Estas cosas no las explotamos.

A todos nos gusta ser empleados públicos, y yo creo que los médicos nos orientan bastante bien y creo que entran en el sistema público por la seguridad en el empleo. Y eso también es sueldo.

Ronda de Conclusiones:

Luis Mayero: Afortunadamente no hemos hablado de sostenibilidad, que es uno de los temas que se ponen siempre sobre la mesa. Lo que parece claro es que, para que España pueda tener una sanidad universal y de calidad, a partir de este momento queda muy claro que tenemos que utilizar todos los medios que están al alcance de los ciudadanos, todos los hospitales que tengan un nivel.

Me gustaría incidir en lo que ha dicho Darío, en que se tiene que hacer un sistema comparativo de verdad. Antonio Burgueño ha explicado muy bien por qué los profesionales prefieren el sistema público al privado, y es que, en la comparación, salimos siempre mal parados. Creo que Antonio me dará la razón en que, para que sean comparables, deben ser productivos. Creo que es imprescindible el uso de todos los servicios sanitarios que existen en este país; debemos sacar el traje demagógico que envuelve este asunto, ya que no hay más salida que la de que tanto la pública como la privada generen calidad, generen resultados, hagan pública su realidad, y que los ciudadanos (a un coste que se puedan pagar) puedan elegir entre uno u otro hospital. Por tanto, creo que hay que explicar a los ciudadanos que están perdiendo calidad y cantidad en sus prestaciones, y no nos gustaría que se siguiese con la cabeza bajo tierra y se oriente a los ciudadanos hacia fórmulas que puedan tener esta calidad y no la tengan.

Desde el sector asegurador estaremos encantados de dar determinadas prestaciones a quien pueda pagarlas, y creo que, cada vez más, en el IDIS hay más empresas que apuestan por la colaboración público-privada. Creo que el sector debe tener un protagonismo en la gestión de la sanidad en un futuro.

Manuel Vilches: Podemos resumir el debate en varios puntos muy claros. Creo que la asistencia sanitaria debe estar asegurada por el Estado. La financiación está complicada pero creo que puede y debe seguir siendo suficiente para esto, creo que debe ser adecuada para lo que realmente se quiere dar, no se puede pretender sacar caviar por dos duros, hay que pagar lo que realmente es bueno al precio que tenga. Por otra parte, creo que hay que estar más encima de los profesionales, hay que fomentar en el sector público un aumento de la productividad, pero sinceramente no sé cómo, creo que es un reto importante.

En el sector privado, por medio del IDIS lo estamos dejando claro: estamos cansados del estigma, de que se hable permanentemente de nosotros como si fuéramos una segunda línea cuando, sinceramente, no creo que sea así. Creo que estamos dando servicios de primerísima calidad y servicios que están complementando o incluso sustituyendo y dando la primera provisión a los ciudadanos en amplias zonas, y de ninguna manera se reconoce.

Respecto a la externalización, no es que sea una obligación, sino que es una más de las medidas que debemos estar obligados a valorar y analizar porque lo que hemos visto por los ejemplos que tenemos es que genera ahorros, y genera mejoras tanto para el paciente, como para el asegurador, que está pagando menos de lo que está obligado a dar, como para el profesional, porque tiene la ocasión de trabajar cuando en otra situación no podría hacerlo.

Creo que cuando el sistema público tiene limitaciones como ahora, la externalización ha demostrado que tiene un coste más bajo, con la misma calidad o mejor, que la provisión habitual. Si todo son ventajas no parece razonable discutir por ello.

Darío Ruiz: Los sistemas sanitarios están abocados a la externalización si la definimos como una colaboración en la que hay un provisor que puede integrarse en el sistema. Como decía Antonio Burgueño no tiene ningún sentido que el proveedor de la hostelería en el sistema sanitario sea la administración porque es un proceso industrial, pero es que en la medicina hay una parte muy grande que es un proceso industrial, porque todo el proceso hasta que hay un diagnóstico y un pronóstico, pasa por procesos que se pueden cortar y se puede hacer por provisores distintos en sitios distintos. Esto no es un problema; por ejemplo, se disocia bien entre lo que es la obtención de la imagen diagnóstica y el diagnóstico. Para esto nos queda un poco que avanzar, y generará eficiencias.

En cuanto a la integración de proveedores privados en el sistema público, creo que estamos abocados a entendernos. Tenemos una ventaja, y es que si cualquiera de nosotros hace mal un concierto o algo que pone en el contrato, no quitan la provisión del servicio. Si en un hospital público se hacen mal las cosas no le quitan la provisión del servicio. Es decir, en nuestro sistema, en el privado, sí existe una posibilidad de mantener una calidad, y en el otro no está garantizada, puede haber uno que sea muy bueno y otro que sea muy malo, y es muy difícil conseguir garantizar que ese sistema público corte los picos negativos, y eso no pasa en el privado. Lo que pasa es que el detractor solo habla de los casos negativos en el sector privado.

Antonio Burgueño: La encuesta que supuso la elección de Mariano Rajoy en las elecciones generales ha echado abajo el discurso de amenazar a la sociedad, que no se ha creído que la escuela privada sea un desastre o que el PP vaya a poner un impuesto para ir a la privada.

Lo que ha ganado es una sociedad plural y con la característica de apoyarse en lo público y lo privado y que camina hacia una sociedad más abierta.